OSSERVATORIO ETICO AMBIENTALE
Fermo Posta - 34077 Ronchi dei Legionari
GSM 348 2457440
e-mail: [email protected]
ONLUS Reg. regionale n. 643
 

NOME DEL BAMBINO/A
DATA DI NASCITA:
DOVE HA VISSUTO LA MADRE IN GRAVIDANZA:
Via
Città
Paese
ETA’ DELLA MADRE ALLA NASCITA DEL BAMBINO/A:
DOVE E’ NATO IL BAMBINO:
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Città
Paese
DOVE HA VISSUTO IL BAMBINO/A NEL 1° ANNO DI VITA:
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Città
Paese
DOVE HA VISSUTO IL BAMBINO/A NEL 2° ANNO DI VITA:
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Città
Paese
DOVE HA VISSUTO IL BAMBINO/A NEL 3° ANNO DI VITA:
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Città
Paese
ETA’ DEL BAMBINO/A QUANDO HA PERSO IL DENTE:
FONTE DELL’ACQUA ASSUNTA NEI PRIMI TRE ANNI (es. sorgente, acquedotto, acqua imbottigliata)